| Ontbijt u elke dag? | Ja Nee Soms |
| Heeft u rond 11 uur een dip en honger? | Ja Nee Soms |
| Wat drinkt u in de ochtend? | |
| Uw naam :* | |
| Achternaam :* | |
| Adres :* | |
| Woonplaats :* | |
| E-mail adres :* | |
| Telefoonnummer :* | |
| NB: Alle vermelde gegevens worden vertrouwelijk behandeld. * Verplichte velden! | |